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Dados do Principal Motorista
(aquele que dirige mais de 85% do tempo de sua circulação)
Nome:
* requerido
Telefone de contato:
DDD:
Fone:
* requerido
E-mail:
* requerido
Data de Nascimento:
DIA
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
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13
14
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20
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29
30
31
/
MÊS
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
/
* requerido
Estado civil:
Selecione
Solteiro (a)
Casado (a)
Divorciado (a)
Viúvo (a)
* requerido -
Sexo:
Selecione
Masculino
Feminino
Profissão:
Trabalha Atualmente
Selecione
Sim
Não
Escolaridade:
Selecione
1º Grau
2º Grau
Superior
Pós Graduado
Estuda Atualmente
Selecione
Sim
Não
Garagem fechada na Escola?
Sim
Não
Tem Filhos:
Selecione
Sim
Não
Pratica Esportes, Qual?:
Data da 1ª habilitação:
(dd/mm/aaaa)
O imóvel que reside o principal motorista é:
--------------------------------------- Selecione --------------------------------
Próprio e quitado do principal motorista
Próprio e financiado do principal motorista
Emprestado
Próprio e quitado de pessoa com quem o motorista reside
Próprio e financiado de pessoa com quem o motorista reside
Alugado
Outros
O principal motorista:
------------------------ Selecione -----------------------
Reside e trabalha no mesmo município
Reside e trabalha em municípios difirentes
Não trabalha
O principal motorista teve veículos roubados nos últimos 24 meses:
Selecione
Não
1 Veículo
2 Veículos
3 Veículos
Mais de 4 veículos
* requerido
Uso do veículo:
-------- Selecione --------
Lazer e Locomoção Diária
Lazer
Exercício do trabalho
Carga
Lotação
Taxi
Outros
* requerido
Dados do veículo
Marca
(Ex. Ford, Fiat)
:
Quant. de portas:
* requerido
Tipo
(Ex. TEMPRA SX 2.0 MPI 16V )
:
Ano de Fabricação:
Selecione
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2011
2012
2013
2014
2015
* requerido
Ano modelo:
Selecione
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2011
2012
2013
2014
2015
Valor:
* requerido
Veículo Alienado:
Sim
Não
* requerido
Km média de uso anual do veículo:
-------- Selecione ----------
Até 5.000 Km
de 5.001 a 10.000 Km
de 10.001 a 15.000 Km
de 15.001 a 20.000 Km
Acima de 20.000 Km
* requerido
Combustível:
Gasolina
Álcool
Diesel
Gás Metano
Outro?
* requerido
Possui algum tipo de alarme ou tarva, qual?:
Ex:
Alarme sonoro com controle remoto
Outros Dados
Cidade de tráfego do veículo:
- UF:
UF
São Paulo
Acre
Alagoas
Amapá
Amazonas
Bahia
Ceará
Distrito Federal
Espírito Santo
Goiás
Maranhão
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
Minas Gerais
Paraná
Paraíba
Pará
Pernambuco
Piauí
Rio Grande do Norte
Rio Grande do Sul
Rio de Janeiro
Rondônia
Roraima
Santa Catarina
Sergipe
Tocantins
* requerido
Cidade onde pernoita o veículo:
CEP.:
* requerido
Guarda durante o dia:
-------Selecione-------
Na rua
Garagem aberta
Garagem fechada
Estacionamento
No Colégio/Faculdade
Guarda durante a noite:
------ Selecione------
Na rua
Garagem aberta
Garagem fechada
Estacionamento
No Colégio/Faculdade
Pessoas entre 18 e 24 anos dirigem o carro?
Selecione
Sim
Não
Raramemte
* requerido
Quantos veículos há na residência além deste?
Selecione
Nenhum
1
2
3
Mais de 3
Pessoas entre 18 e 24 anos
residem com o segurado?
Sim
Não
* requerido
Equipamentos do veículo
Air bag motorista:
Selecione
Sim
Não
Air bag passageiro:
Selecione
Sim
Não
Ar condicionado:
Selecione
Sim
Não
Bancos de couro:
Selecione
Sim
Não
Direção hidráulica:
Selecione
Sim
Não
Câmbio automático:
Selecione
Sim
Não
Freios ABS:
Selecione
Sim
Não
PREENCHER QUANDO FOR RENOVAÇÃO DE SEGURO:
Renovação:
De qual seguradora:
Selecione
AGF BRASIL SEGUROS
AIG BRASIL INTERAMERICANA
ALFA SEGUROS
ALLIANZ-BRADESCO
B.C.N. SEGURADORA S/A.
BALOISE-ATLANTICA CIA. SEGS.
BANERJ SEGUROS S/A.
BANESTES SEGUROS S/A.
BANORTE SEGURADORA S/A.
BEMGE SEGURADORA S/A
BOZANO SIMOSEN (OCEANICA)
BRADESCO SEGUROS S.A.
CAIXA GERAL SEGURADORA
CAOA SEGUROS DO BRASIL
CCF BRASIL SEGUROS
CGU CIA DE SEGUROS
CHUBB DO BRASIL CIA. DE SEGURO
CIA ALIANCA DO BRASIL
CIA DE SEGUROS MINAS BRASIL
CIA PAULISTA DE SEGUROS
CIA SEGS. PREVIDENCIA DO SUL
CIA UNIAO DE SEGUROS GERAIS
CIA. DE SEGS. ALIANCA DA BAHIA
CIA. DE SEGS. INTER-ATLANTICO
CIA. DE SEGUROS GRALHA AZUL
CIA. REAL BRASILEIRA DE SEGURO
CIA. SEGS. DO EST. SAO PAULO
CIA. SEGS. PHENIX PORTO ALEGRE
EXCEL/CIGNA SEGURADORA S/A.
FINASA SEGURADORA S.A.
GB-CONFIANCA CIA. DE SEGUROS
GENERALI DO BRASIL CIA. NAC. S
GENTE SEGURADORA S/A.
GERLING SUL AMERICA S.A. SEGS.
HANNOVER SEGUROS S.A.
HSBC BAMERINDUS SEGUROS
INDIANA SEGUROS
ITAU SEGUROS
ITAU WINTERTHUR SEGURADORA S.A
J. MALLUCELLI
KYOEI DO BRASIL CIA. DE SEGURO
MARITIMA SEGUROS
MARTINELLI SEGURADORA
MERIDIONAL CIA. SEGUROS GERAIS
MITSUI SUMITOMO SEGUROS S.A.
MOTOR UNION SEGUROS
MULTIPLIC SEGURADORA S/A.
NOVO HAMBURGO CIA. SEGUROS GER
PARANA COMPANHIA DE SEGUROS
PORTO SEGURO CIA. DE SEGS. GER
PRUDENTIAL-BRADESCO
REAL SEGURADORA S.A.
ROYAL SUN ALLIANCE
RURAL SEGURADORA S/A
S.D.B. CIA DE SEGUROS GERAIS
SAFRA SEGURADORA S/A.
SANTANDER NOROESTE SEGURADORA
SANTOS SEGURADORA
SAOEX S.A. SEGURADORA
SASSE CIA. NACIONAL DE SEGS. G
SEGURADORA BMC S/A.
SEGURADORA ROMA S/A.
SUL AMERICA - SANTA CRUZ
SUL AMERICA CIA. NACIONAL DE S
SUL AMERICA SEGS. GERAIS S/A
SUL AMERICA T.M.A. CIA. DE SEG
TOKYO MARINE CIA. DE SEGS.
TREVO SEGURADORA S/A
UAP SEGUROS DO BRASIL S/A.
UNIBANCO SEGURADORA
UNIVERSAL CIA. DE SEGUROS GERA
VERA CRUZ SEGURADORA S/A.
YASUDA SEGUROS
ZURICH - ANGLO SEGURADORA S/A.
Data de vencimento da apólice:
DIA
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
MÊS
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
/
(dd/mm/aaaa)
Há quanto tempo possui Seguro Auto:
Selecione
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Mais de 10 anos
Houve sinistro neste perído? Quantos:
Coberturas Desejadas
Casco:
-------- Selecione ---------
Colisão, incendio, roubo
Incendio e roubo
Terceiros - Danos materiais:
Selecione
0
20.000,00
25.000,00
30.000,00
40.000,00
50.000,00
100.000,00
200.000,00
Terceiros - Danos pessoais:
Selecione
0
20.000,00
25.000,00
30.000,00
40.000,00
50.000,00
100.000,00
200.000,00
-
Acid. Pessoais - Passageiros:
Selecione
0
5.000,00
10.000,00
15.000,00
20.000,00
Tipo de franquia:
Selecione
Normal
Reduzida
Dobrada
-
Assistência 24 horas:
Selecione
Sim
Não
Despesas extraordinárias:
Selecione
Sim
Não
-
Carro reserva:
Selecione
Não
7 dias
15 dias
30 dias
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